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2019 CUA指南:肌层浸润性膀胱癌(下) 指南共识

[时间:2019-08-21 22:55来源:未知作者:admin浏览:]

  2019年1月,加拿大泌尿外科协会(CUA)发布了肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的管理指南。本文为指南下半部分,主要讲述肌层浸润性膀胱癌的手术治疗、放疗、随访以及姑息治疗。

  局限性肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法是根治性膀胱切除术。(证据等级1级,强烈推荐)在未进行新辅助化疗(NAC)的情况下,根治性膀胱切除的最佳时机是在经尿道膀胱肿瘤电切术后(TURBT)6周内。(证据等级3级,中度推荐)计划进行根治性膀胱切除术的患者,建议根据腹部手术后公认的增强恢复方案(ERAS)进行围手术期优化。(证据等级2级,中度推荐)对于男性患者,根治性膀胱切除术需完整切除膀胱和前列腺。对有意保留性功能的患者,可安全地进行神经保留手术。(证据等级3级,中度推荐)对于女性患者,根治性膀胱切除术需切除膀胱、生殖器官(子宫和卵巢)以及前阴道。在位置允许的情况下,可为有意保留性功能和/或生殖功能的患者进行保留女性器官(如子宫、卵巢和/或阴道)的手术。(推荐等级3级,中度推荐)所有患者均应进行双侧盆腔淋巴结清扫,特彩吧开奖结果直播。至少应切除闭孔肌、髂外和髂内淋巴结。(证据等级3级,天下彩正版免费资料而且从外观上看, 2019-07-25。强烈推荐)应向所有符合条件的患者提供原位尿流改道,作为回肠膀胱术的替代方案。术中尿道边缘冰冻切片的评估应在原位尿流改道前进行。(证据等级3级,中度推荐)对于男性前列腺尿道远端高级别或侵袭性尿道疾病、尿道缘阳性或怀疑前列腺基质受累以及女性膀胱颈肿瘤,应进行尿道切除术。(证据等级3级,中度推荐)对于根治性膀胱切除术,腹腔镜/机器人和开放入路都是可接受的方法,具有相似的肿瘤预后。(证据等级1级,强烈推荐)不鼓励MIBC患者行膀胱部分切除术,可在特定情况下考虑:单病灶,肿瘤直径2cm,穹隆位置,膀胱容量良好,无积水,无原位癌。随机膀胱活检(加前列腺尿道活检)应在膀胱部分切除术前进行,以排除隐匿性疾病。盆腔淋巴结清扫应在膀胱部分切除术中进行。(证据等级3级,中度推荐)

  最终的病理报告应包含以下要素:组织学(包括变异),分期,分级,是否伴原位癌,是否有淋巴血管侵犯,淋巴结数目,阳性淋巴结数目,手术边缘状况。(证据等级3级,强烈推荐)应对生殖器官(前列腺、子宫、子宫颈、卵巢、阴道)进行评估,以排除隐匿性继发性恶性肿瘤,并确定最终病理阶段。(证据等级3级,中度推荐)

  三联疗法(TMT;根治性TURBT+外照射+化疗)可用于有意保留膀胱、不适合膀胱切除或拒绝膀胱切除的患者。(证据等级3级,中度推荐)TMT治疗的理想特征如下:肿瘤直径 5cm,单病灶,无原位癌,无积水,膀胱功能良好,患者有意保留膀胱。(证据等级3级,中度推荐)在放化疗开始前,应进行最大/根治性的TURBT来清除所有可见的肿瘤。(证据等级3级,中度推荐)放疗作为单一疗法治疗局限性MIBC仅适用于不能同时接受根治性膀胱切除术和化疗的患者。否则,放疗应联合顺铂或5-FU/MMC化疗(证据等级1级,强烈推荐),或吉西他滨(证据等级2级,强烈推荐)。目前,新辅助或辅助放疗在局限性MIBC中的应用还没有明确的定义。(证据等级3级,中度推荐)

  不可切除的尿路上皮癌一线治疗应基于顺铂为主的的联合化疗(联合GC、MVAC或dd-MVAC)。在不适用顺铂的患者中(即顺铂绝对禁忌症,参见本指南新辅助化疗部分),卡铂联合化疗或单药化疗可替代一线级,强烈推荐)

  根治性膀胱切除术后随访应包括转移性调查,包括上尿路复发的调查、肾盂积水的评估和检测转移代谢并发症的实验室研究。(证据等级3级,中度推荐)对于尿道或上尿路复发率高的患者,应在随访期间收集尿道冲洗液+/-尿道镜检查和尿液进行细胞学检查。(证据等级3级,中度推荐)除根治性膀胱切除术患者外,接受膀胱保留方法治疗的患者(基于放疗或膀胱部分切除术)也应在每次随访时使用膀胱镜检查剩余尿路上皮。(证据等级3级,强烈推荐)TMT治疗后建议进行内镜活检以评估疗效。(证据等级3级,中度推荐)

  在治疗肿瘤无法治愈或切除的患者时,应尽早要求进行姑息治疗咨询。(证据等级1级,强烈推荐)姑息性放疗也可用于继发于转移性疾病的难治性血尿或骨性疼痛。(证据等级3级,中度推荐)姑息性化疗(如吉西他滨)可提供给肿瘤无法切除或转移性疾病的患者,这些患者不符合条件或基于铂的联合化疗已失败。(证据等级3级,中度推荐)

  肌肉浸润性膀胱癌是一种潜在的致命性恶性肿瘤,需加强多学科护理,以最大限度地去治疗,同时尽量减少治疗的负担和副作用。这些指导方针确立了加拿大对这一棘手疾病的管理观点。

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